入力ご担当者様氏名 入力ご担当者様の所属事業所名 入力ご担当者様のメールアドレス 入居者様のご予定 お一人 ご夫婦（二人） 入居者情報 基本情報 性別 男性 女性 年齢 40代 50代 60代 70代 80代 90代以上 居住地 同居者 有 無 要介護 要介護5 要介護4 要介護3 要介護2 要介護1 要支援2 要支援1 自立 新規申請中 予測介護度を選択 要介護5 要介護4 要介護3 要介護2 要介護1 要支援2 要支援1 自立 区分変更中 予測介護度を選択 要介護5 要介護4 要介護3 要介護2 要介護1 要支援2 要支援1 自立 ※区分変更中を選択された場合、現在の介護度も上で選択してください。 ADL 歩行 自立 杖歩行 歩行器 車いす 不可 入浴 自立 見守り 一部介助 全介助 食事 自立 見守り 一部介助 全介助 トイレ 自立 見守り 一部介助 全介助 既往歴 認知症 有 無 認知症の主症状 徘徊 有 無 病名Ａ 病名Ｂ 病名Ｃ 現在の状況 現在の状況 在宅 病院 退院期限を選択 いつでも 1ヶ月以内 2ヶ月以内 3ヶ月以内 未定 老健 その他 入居者情報 (2人目) 基本情報 性別 男性 女性 年齢 40代 50代 60代 70代 80代 90代以上 居住地 同居者 有 無 要介護 要介護5 要介護4 要介護3 要介護2 要介護1 要支援2 要支援1 自立 新規申請中 予測介護度を選択 要介護5 要介護4 要介護3 要介護2 要介護1 要支援2 要支援1 自立 区分変更中 予測介護度を選択 要介護5 要介護4 要介護3 要介護2 要介護1 要支援2 要支援1 自立 ※区分変更中を選択された場合、現在の介護度も上で選択してください。 ADL 歩行 自立 杖歩行 歩行器 車いす 不可 入浴 自立 見守り 一部介助 全介助 食事 自立 見守り 一部介助 全介助 トイレ 自立 見守り 一部介助 全介助 既往歴 認知症 有 無 認知症の主症状 徘徊 有 無 病名Ａ 病名Ｂ 病名Ｃ 現在の状況 現在の状況 在宅 病院 退院期限を選択 いつでも 1ヶ月以内 2ヶ月以内 3ヶ月以内 未定 老健 その他 キーパーソン キーパーソン 無 配偶者 子 孫 父母 兄弟姉妹 いとこ ケアマネ 知人 その他 予算 １ヶ月あたりの年金額 万円／月 預貯金 有 無 生活保護 有 無 希望条件 エリア 枚方市 寝屋川市 守口市 高槻市 茨木市 大阪市 大阪府下 その他 その他 入居希望時期 入居希望時期 １ヶ月以内 ２ヶ月以内 ３ヶ月以内 ６ヶ月以内 検討中 お問合せはこちら
